张三，2.5火灾，死18人，伤18人。这个你知道的吧？
还有，前两天火调报告出来了，9人被追刑责。
哦喽，张三打了个呵欠：追的人太少了吧，至少要追18人嘛。那些当官儿的呢？
嘘，这篇我们得认真点儿，我们说点正事，严肃点。
一、让我们回顾一下
火灾原因呀，燃烧面积呀，这些事情，火灾调查报告里面都有。我们就不多说了吧，不清楚的同学请百度一下最近的新闻。
我们重点回顾一下，人是咋死和咋伤的。画红圈儿的，是人的死亡位置；画蓝圈儿的，是起火当时顾客和工作人员所在的位置。
一楼，死了12个人。
二楼，死了6个人。
二楼41人，跳楼，伤了18个。
（1）休息室
有13人，10女3男，均为技师。从厨房跳楼5人，伤4人；从休息室跳楼8人，伤6人。
（2）821房间
有4人，2女（技师）2男（顾客）。从厨房跳楼，2伤（技师）。
（3）828房间
1人，女技师。从厨房跳楼。
（4）812房间
1人，男（顾客）。从818跳楼。
（5）817房间
2人，2男（顾客）。从厨房跳楼，1伤。
（6）809房间
4人，2男2女，2顾客2技师（男女各1）。从809跳楼，伤3（1名男技师未受伤）
（7）807房间
8人，4男3女1小孩。其中2男技师，其余顾客。1男技师从807窗外广告向上逃生，其他7人跳楼逃生，未有受伤人员。
（8）走道
2人，1男1女。走道靠中间楼梯处为男领班，从楼梯经大厅门逃生；走道靠北部女卫生间外为女清洁工，从北门楼梯逃生。
火灾发生在17：20，17：24分有人发现起火，后面，在短短的6分钟左右时间里面，人们或死或伤。等消防队到场时（17：33）,人员伤亡已成定局，消防队无力回天。
二、教训何在？
1、火灾发展速度快未得到充分认识
室内火灾的发生发展具有一定规律，按T2火的理念，火灾会越烧越快，其发展的速度与时间成二次方的关系，在临界点之后，烟气扩散、燃烧速度和温度上升的速度是极其惊人的。快速火在180s、中速火在300s、慢速火在600s左右可达到足够的燃烧热值，之后往往会导致轰燃，轰燃后室内温度会达到8000C左右，所有可燃物都会参与燃烧，产生大量的烟和热，危害极大。
本次火灾发生在17:20左右，发现时间在17:24左右，也就是说在2号汗蒸房的火灾已经燃烧了200s的时间，即将接近轰燃。视频监控发现第一个逃出大厅门口的人员为一层鞋吧服务员杨涛，时间为17:24:08，据北青报采访：杨涛着火时在一楼，发现起火后曾上二楼拿一具灭火器到一楼，因看到烟较大选择逃生。而此时在2号汗蒸房南侧10多米远处休息的有11人，这一事实说明，大多数人对火灾发展的速度没有理性认识，这11人除了观望和轻声喊叫、惊叹外，没有采取更多措施，甚至没有第一时间离开，这段时间持续了约有90s甚至更长。
2、报告火警不到位
发生火灾后，最为重要的事情是向现场的人员报告火警，其目的是让现场人员知道火情后立即进行逃生或自救。因此，向现场的人报告火警是比报告119更为重要的事情，是第一优先的事情。
本起火灾，大量事实证明死伤人员没有得到火灾报警消息，或得到太晚。如：一楼1号汗蒸房死亡4人，应为未得到火灾报警、未及时疏散的人员；一楼休息大厅处死亡4人，均严重烧伤，火调报告推测这些人应为1号汗蒸房人员，在知悉火灾后冒着高温和火焰试图逃生时死亡；一楼女淋浴室死亡3人，应为未得到火灾报警、未及时疏散的人员；二楼休息室有技师13人，未得到火警报告，发现火灾时已经无法沿北楼梯和北门逃生，8人从休息室跳楼，受伤6人，5人从厨房跳楼，受伤4人；二楼817、821、828共9人，从厨房跳楼，受伤3人（二楼从厨房跳楼人员较为集中，因厨房与北楼梯相邻，推测这些人应想从北楼梯逃生，但楼梯充满烟气，转而向厨房跳楼）；二楼807、809两个房间离南楼梯最近，但没有一人从此楼梯逃生，推测为未得到火警报告，烟气已经封锁走道，全部12人中有11人从本房间跳楼逃生，1人沿广告牌逃生；二楼813、819房间各死亡2人，应为未得到火灾报警、未及时疏散的人员。
从火灾调查报告及相关资料分析，逃生人员未向现场人员报告火警。如一楼有6名工作人员，未分工灭火和报告火警，仅有经理熊守信使用了两具灭火器进行灭火。二楼靠近楼梯口的领班阿苦老聪，发现火灾后从楼梯经过大厅出口逃生，未向二楼人员报告火警；二楼靠近女卫生间的女清洁工许义妹，从北楼梯经北门逃生，未向二楼（甚至是途经的休息室）人员报告火警。
3、第一现场的应急组织和分工没有章法
从应急管理角度来讲，任何事故，第一时间、第一现场的处置是最为重要的。目前大多数单位制作的灭火预案都是大而全的，考虑了所有人能够参与，设置了领导组、灭火组、疏散组、保障组等等，这样的预案是花架子，形式主义的成份多，实战性差。
本起火灾，一楼失火现场有员工6人，其中男员工4人（经理1人），女员工2人。发现火灾后，由于没有人挑头进行分工，导致报告火警、组织疏散全部落空，仅存在灭火行动。由于2号汗蒸室内火灾发现晚，即将或已经形成轰燃，灭火行动未能成功（现场员工无法判断火灾的大小，事实上，即将到达轰燃的火灾，不可能用灭火器扑灭），能够利用的大约120s左右的报告火警和疏散时间没有得到充分利用，导致了惨痛后果的发生。
4、防烟避烟意识树立不够牢固
火灾时导致人员伤亡和火灾扩大的最主要原因是烟气扩散。烟气本身的高温和毒性、减光性是造成伤亡和火灾扩大的主要因素。
本起火灾中，建筑物共有3部楼梯，火调报告未提及疏散门锁闭问题，战评报告未提及破拆疏散门问题，这就说明疏散通道和门是正常的。其中二楼三部楼梯，两部楼梯可直通室外，一部通往大厅；一楼有两部疏散楼梯可用。发生火灾后，二楼女清洁工许义妹就是通过北部楼梯和北门逃生的。
但是由于防烟意识不牢固，分析北侧楼梯在一楼处的门未关闭，火灾时也未安排人员关门，导致楼梯进烟进入二楼，二楼有12人想通过北楼梯逃生时发现烟气太大，转而从厨房跳楼。火灾中，二楼大多数房间过火，与人员逃生后没有随手关门有很大关系。
三、怎么办呢，这样的火灾还会发生吗？
和起火密切相关的9人，被追究刑事责任；当地党委政府和公安机关、消防部门，有13人受党纪政纪处分或被诫勉谈话。
事故追责，固然有用，但失之粗暴。基层很难干，因为人少，事多，还整天地开会搞活动。还有，我们的管理，总是简单地规定：这也不行，那也不行。你要这样，你要那样。但是，如何才能做到这些要求呢，有哪些步骤和具体的程序呢？
火灾的隐患，归根到底是人的问题。人不行，大火恶火就会随时发生。张三啊，我们不能绕开这个问题，不能简单地说教，必须扎实的行动：
1、单位的消防管理重点是九个字
其一是防得往。核心是火源管理，把火源弄清楚，怎么管，谁来管，管到什么程度，这样子就能避免发生火灾；其二是灭得掉。核心是所有员工会使用灭火器和消火栓，能够判断火灾情形，并扑救初起火灾；其三是跑得了。会报告火警，会在第一现场自发分工，及时疏散，懂得防烟和自救。
2、应认真分析研究火灾自救课题
对火灾疏散自救，要全面客观地分析问题，查找根源。尤其在火灾发展速度、报告火警、现场应急分工、防烟等关键问题上，结合单位实际给出合理的可操作化对策，切实提升单位火灾自救水平。
3、要大力推行实战化灭火自救训练
对单位的灭火应急预案应该给予改革，去除套路化、形式主义的东西。一切从实战出发，在人员职责、现场人员挑头分工、灭火能力建设、报告火警、疏散人员、防烟措施、器材配备以及辅助消防队作战等方面，制订内容、程序、操作指南。在单位广泛培训，开展无预案全要素实战训练，增强单位自救能力。
4、加强对社会的宣传培训教育
对火灾中涉及人员自救逃生的话题和基本知识，要出台政策，拿出专门的人员、时间和财力，制作宣传片、课件，培养讲课队伍，广泛持久地进行宣传和培训，使群众了解火灾、增强应对火灾的能力。人的隐患永远是最大的隐患，要想消防平安，必须优先提升人员的消防素质。
5、改革和加强火调工作
目前的火灾事故调查，从业人员少、任务重，调查的主要是火灾原因。应该说火灾事故资源是消防部门的核心竞争力，没有火灾就没有消防，但消防部门对火灾的研究非常不够。火灾调查绝不能仅仅停留在调查火灾原因上，要对火灾事故涉及到的火灾防范、火灾扑救、火灾逃生自救等方面做深入细致的调查，建立全国共享的火灾数据库，通过认真分析火灾人员伤亡的经过和细节，找出规律，为提升社会消防意识、增强消防能力提供数据支撑。